Formulaire de Participation au jeu concours
Concours Shilton
MadameMonsieur
Nom et Prénom *
Date de naissance*
Téléphone*
6 derniers chiffres du code-barres de la boîte de 12 oeufs*
Adresse postale*
Adresse e-mail*
Avez-vous déjà consommé les œufs du Domaine Pot au Pin? ---OuiNon
Pourquoi avez-vous choisi les oeufs du Domaine Pot au Pin? ---QualitéPrixProduit RégionalAutre
Je confirme que j'ai pris connaissance et j'accepte sans réserve le réglement de Participation du Jeu Concours
J'accepte sans réserve la politique de confidentialité du Domaine du Pot au pin
* : champs obligatoires
Δ